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手足口病与肠病毒感染

从去年底的雪梨型(H3N2)的 A 型流形性感冒，接着腺状病毒的咽喉结膜热(Pharyngoconjunctival fever)呼吸道融合病毒与副流形性感冒病毒引起的流形性细支气管炎，以至于起始于三月份而目前不断传出致死病例的手足口病；弱小的婴幼儿一波一波的遭受病毒的无情攻击，父母被整的心惊胆跳疲于奔命。除了规疚部份原因于圣婴现象的影响外，人与其环境的互动改变似乎也值得省思。

肠病毒在温带地区好发于温暖的夏末秋初时节，常以零散或小流行方式造访，也有大流行的报告。虽然各种年龄层皆可感染，但以幼小的婴幼儿为主要的侵犯对象。综合文献统计显示 56% 至 97% 受感染的患者年龄小于 15 岁, 其中又以小于 4 岁的婴幼儿为主。台湾历年曾发生的肠病毒流行，如民国七十一年的肠病毒71型民国八十三年的科沙奇病毒B1型等，也都是以新生儿及婴幼儿为主。性别方面，大部份的统计都是男多于女。

肠病毒的散播途径主要为口沫及接触传染；一般肠病毒在呼吸道口沫中可存留约一至三周，而经肠胃道的粪便排泄可达到二至三个月以上。社区家庭内的流行传染，时有所闻；而雍挤不良的卫生条件饮水污染是造成快速传播的主因。直接接触传染(急性出血性结膜炎)苍蝇传播(小儿麻痺)饮水与游泳池污染饮食传播(Echo 4无菌性脑膜炎)新生婴儿室的小流行(科沙奇病毒与衣科病毒)等偶有所闻。针刺与蚊虫叮咬的传染很少见。一般并无垂直感染的危险。

肠病毒感染的致病机转：

肠病毒主要感染肠胃道与呼吸系统；但可侵患的组织器官包罗万项，包括皮肤红疹呼吸道疾病肠胃肝炎心脏炎脑膜脑炎神经炎肌炎结膜炎等。婴幼儿由于抵抗力较差身体之生理发育上未臻完全及环境卫生等之因素，所以遭受病毒感染之机会大且感染后极易产生较严重之临床症状及併发症。

肠病毒常引起的临床疾病与症状：

儿童肠病毒的感染大多数是无症状的。而造成临床疾病的肠病毒感染中，又因肠病毒种类病患的年龄等而有所不同(图表)。当然其中又以无症状的发烧为主：研究统计指出夏秋季里婴幼童的发烧，至少有53%-63%是肠病毒的感染所引起；当然部份病童也可能有燥动食慾差腹泻及轻微感冒等表现。这类非特异性的发烧通常持续2-10天，少有併发症。

手足口病：主要侵犯 5 岁以下幼童。主要侵犯手足口屁四个部位(四部曲)；因为疹子不像蚊虫咬不像药物疹不像口唇牙龈疱疹不像水痘所以又称四不像；而临床上更有不痛不痒不结痂不结疤的四不特徵。主要的致病病毒为科沙奇病毒A16型及肠病毒71型(肠病毒71型之东方型以手足口病表现为主，而欧美澳洲地区则以神经系统之侵犯为主)。散播途径主要为口沫接触及空气传染；经3-6天的潜伏期后，患童先出现微烧疲倦厌食等症状随后2-3天，口腔黏膜上颚及舌可发现多处小水泡或溃疡；而手足口屁膝盖等部位亦会出现零散之小而呈长椭圆型之淡红斑疹或边小水泡疹。病程短暂，通常持续约 3 至 7 天，多无併发症。一般家长照顾需注意口腔疼痛厌食之处理给于水份流质之补充，并观察症状之变化；若有高烧哭闹不安呕吐呼吸急促意识糢糊抽筋冒冷汗现象时，需儘速请医师诊查是否有少见之脑膜脑炎及心肌炎等。

疱疹性咽峡炎：主要的致病病毒为科沙奇病毒A16型。临床的表现类似手足口病，除了发烧疲倦厌食及易流口水外，一般少有併发症；扁桃腺周围与悬雍垂两侧之软颚可发现多处溃疡，但无四肢之红疹。主要也是侵犯 5 岁以下幼童。其它可出现口腔后部溃疡的情形包括口腔疱疹水痘鹅口疮等。

急性出血性结膜炎：除腺状病毒外，主要的致病病毒为科沙奇病毒A24型(远东地区较多)肠病毒70型(非洲日本及印度地区较多)。症状呈现眼肿痛分泌物增加结膜炎下出血等，持续数天(通常不超过一周)。高度传染性，主要为接触传染，发病快(潜伏期 12-24 小时)但神经系统併发症少。

神经系统感染：肠病毒的神经侵犯与病毒的型别有关，各地区的流行种类也有差易。其中以无菌性脑膜炎居夏多，好发于温暖季节的夏秋季，多为自限性少有併发症。少部份的型别也有严重神经系统的影响，如脑炎肢体麻痺症候群等。

※无菌性脑膜炎：症状呈现发烧头痛颈部僵硬呕吐易烦燥睡眠不安稳等；身体偶而可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点。脑脊椎液通常清澈淋巴性白血球增加糖浓度正常而蛋白质增加。病程约 2-10 天，常有双峰性发烧，一般良性无后遗症，但少部份病患可出现神经方面併发症(如麻痺等)。

脑炎：症状呈现发烧头痛颤抖头晕精神问题嗜睡木疆及抽筋等；偶而会有皮疹步态不稳感觉障碍。常合併有脑膜炎现象；一般病程良性，只有少部份(尤其新生儿期的败血性感染)会有后遗症。

心肌炎：

◎症状：发烧胸痛呼吸困难烦燥不安等。

◎检查：心跳加速心率不整心脏扩大呼吸急促；CK/MB, LDH 增高

◎病程：持续约 1-2 周；部份病患数周或数月后可有复发现象(约20%)

◎新生儿的肠病毒感染特徵：

-发生季节：夏秋

-已知有区域性之肠病毒流行现象

-产妇有周产期病毒感染现象

-新生儿并无细菌性败血症的危险因素

-护理单位有新生儿感染现象，但无培养结果

-新生儿有阴性培养之败血症及脑膜炎现象

-新生儿有心肌炎肝炎及红丘疹

◎新生儿的肠病毒感染的病理机转：

》新生儿的肠病毒感染可为产前经由胎盘感染(如 CXB1 于羊水中echo 11于脐带血中)，或于周产期经由母体产道(产道分泌物或母体血液)呼吸道及口腔分泌物感染，也可经由婴儿室之护理人员传递而感染。

》危险因子包括有奶瓶餵食婴儿低社会层级而卫生条件不佳脐带血中抗体不足或缺乏等。早期怀孕遭受小儿麻痺病毒，估计有13 - 24%的流产率；而怀孕早期遭受CXB感染有引致心脏肾泌及肠胃道异常的报告；但依科病毒的致畸胎作用则较少。

肠病毒感染的治疗：

》肠病毒目前尚无有效的药物治疗。

》治疗仍然多为支持性的症状疗法。

》免疫球蛋白失是由众多个体血清中提炼而来，理论上应含有部份肠病毒的中和性抗体；所以对于高危险群的病患，及时的施打免疫球蛋白，应有部份的助益(效果?)。建议施打剂量为 500mg 至 1000mg/每公斤/每天，视须要可重复一至二次。

》类固醇製剂的使用，目前仍有争议(有人嚐试使用于心肌炎情况，但效果不一)，不过多数研究不赞成施用。

》预防性抗生素在未排除其它细菌性感染之可能性或依病患之疾病情行，可适当选择使用。

》目前除了三型的小儿麻痺疫苗(口服的沙宾疫苗与注射的沙宾疫苗)外，尚无其它可用之肠病毒疫苗。

肠病毒感染的预防：

所谓「知己知彼，百战百胜」，要预防肠病毒的感染就要了解肠病毒的特性传播途逕以及其致病机转：

》针对肠病毒的特性的预防之道：

※化学製剂：肠病毒为裸露无包膜的病毒，所有已知的抗微生物製剂大部份常用的清洁消毒剂及脂溶剂都无法消灭它。但03%甲醛01N 氯酸及03-05 ppm以上的水中余氯可迅速使其失去活性；所以提高泳池余氯含量可减少夏季拥挤泳池里肠病毒的传播；而衣物(尤其贴身内衣裤)漂白水的洗涤可杀死肠病毒。

※温度的影响：肠病毒在室温下可存活数天之久，在4oC下可存活数周之久，在冷动下可存活数月以上；但在50oC以上的温度，则会很快的失去活性及死亡。所以食物的加热处理，内衣裤(尤其已受感染的婴幼儿衣物)热水的浸泡处理是日常生活里，可减少肠病毒感染及传播的简单处理方式。冷气空调对肠病毒的活性与散播则应影响不多。

※乾燥：可降低肠病毒在室温下存活的时间。

※紫外线：可大大降低肠病毒的活性，所以阳光暴晒或室内经常的紫外线照射会有帮助。

》针对肠病毒传播方式的预防之道：

※戴口罩：肠病毒主要是经由飞沫途逕传播，而肠病毒在感染后可在口腔中持续约二周之久；所以对于感染肠病毒(手足口病与疱疹性咽峡炎)之病童，可用戴口罩方式来减少同其散播。断续

※勤洗手：清洁消毒剂无法杀死肠病毒，但是洗手可大大减少手上可能沾有的病原体的量(致病因素中，感染病原体的量越多则致病机会越高)

※是否关学校(托儿所)：本人曾于本次中部地区肠病毒流行的高峰期，应邀前往某幼稚园了解其感染情形。发现有以下的现象：小于五岁的小班小朋友中，十四位在班的幼儿中，竟然已有十位明显被肠病毒(手足口病与疱疹性咽峡炎)感染过；而大于五岁的大班小朋友中，十位在班的幼儿中，则只有二位明显被肠病毒(手足口病与疱疹性咽峡炎)感染过。这个现象至少可让我们推论一些想法；第一是小小朋友口沫接触多(病毒量可能也较多)，所以交互传染快而多；第二是空气传播可以发生，但病毒量较少，所以即使感染也不一定致病；第三是年纪越小的幼童(可能保护抗体缺乏或产生较慢)越容易发病(门诊临床观察亦是如此)。所以笔者浅见认为若考虑关学校(托儿所)会对上班族家庭带来不便，则可先针对小小朋友为主的托儿所施行。

※针对肠病毒致病机转的预防之道：一但肠病毒进入人体内，那唯一能倚赖的大概只好依靠本身的抵抗力或昂贵的外来暂时性免疫球蛋白了。对受感染婴幼儿抵抗力的维持，则需避免因饮食不佳，而更加降低其抵抗力。

影响肠病毒感染预后的因子：

》病毒种类或病毒株：某些病毒株或变异株较容易造成严重病症；如感染依科 11型肠病毒有70%病患为严重症状；感染B2科沙奇病毒死亡率较高；欧美地区的肠病毒71型感染有较多类似小儿痲痺的重症，而东南亚地区近二十年来的肠病毒71型感染则多以轻症表现。

》新生儿被感染的途逕：生产后被环境中的肠病毒感染者，可能会因母体缺乏该种肠病毒型专一性抗体而较易致病。

》新生儿期(

》早产儿。

》一般造成严重感染(死亡)的机率：CXB > Echovirus > CXA (多为心肌炎脑炎及肝炎)。

》中枢神经侵犯的病患约有10%左右会有神经方面的后遗症